Leren van incidenten

Leren van incidenten

Melding incidenten en calamiteiten

Zoals in alle organisaties waar mensen werken gaat er ook binnen Zorggroep Elde wel eens iets fout. Daarom zijn er binnen de Zorggroep verschillende MIC-commissies (Meldingen Incidenten Cliëntenzorg) ingesteld. Deze commissies onderzoeken incidenten, zoals bijvoorbeeld een cliënt die uitglijdt door gladde zolen. Het gaat hierbij niet zozeer over de ‘schuldvraag’. Alles is erop gericht om van de fouten te leren en deze in de toekomst te voorkomen. De meeste MIC-meldingen bij Zorggroep Elde betreffen valincidenten en medicijnincidenten. De MIC-commissie rapporteert hier intern over in een separaat jaarverslag. Om deze incidenten te voorkomen, worden extra inspanningen verricht.

Prisma-methode
Ernstige incidenten worden geanalyseerd met behulp van de PRISMA-methode. PRISMA staat voor ‘Prevention and Recovery Information System for Monitoring and Analysis’. De incidenten en de getroffen (verbeter)maatregelen worden structureel in het werkoverleg binnen de teams besproken.

Verbeterplannen voor 2019

  • Voor een verdieping in de prisma methode, zal in juni 2019 een PRISMA-plus training plaatsvinden door de leden van de centrale MIC commissie, stafverpleegkundigen en enkele clusterdirecteuren.
  • Nader onderzoek gaat plaatsvinden welke mogelijkheden Qic kan bieden m.b.t. het melden van een incident, het analyseren en uitzetten van verbeteracties. Nu is alleen het melden mogelijk in Qic. De MIC commissie heeft de wens dat melding en opvolging in een systeem mogelijk is zodat de PDCA cyclus m.b.t. een incident / trend kan worden voltooid.
  • Het elektronisch aftekenen van medicatie wordt binnen geheel Zorggroep Elde ingevoerd voor 1 juli 2019.

Resultaten

Hieronder worden de resultaten betreffende de MIC-commissie over 2018 beschreven. De MIC commissie heeft een separaat jaarverslag opgesteld.

1. Documenten

  • De procedure voor het analyseren van een incident (intern en extern) is vernieuwd. Naar aanleiding van eerdere calamiteitenonderzoeken was er behoefte aan een herziening van de procedures omtrent calamiteitenonderzoek. Het proces, de werkwijze, afspraken en verantwoordelijkheden zijn duidelijker op papier gezet.
  • De procedure het melden van een calamiteit aan de IGJ is geactualiseerd zodat deze beter aansluit bij de nieuwe procedure betreffende een calamiteitenonderzoek.
  • Het MIC reglement is in 2018 geëvalueerd, o.a. heeft aanscherping plaatsgevonden door middel van stroomdiagram wat gemeld moet worden en gerapporteerd en welke incidenten niet gemeld hoeven te worden maar wel gerapporteerd.

2. Incidenten die gemeld zijn

In het jaar 2018 zijn de incidenten die gemeld zijn bij de MIC-commissie voornamelijk val- en medicijnincidenten.

3. Ondernomen verbeteracties

Medicatie

  • ZGE samen met de apotheek een risico analyse opgesteld. In de risico analyse zijn de stappen in het medicatieproces benoemd waar verschillen ontstaan tussen de werkwijze waarbij de halve sterkte tabletten in GDS verpakt zijn en de nieuwe situatie waarin het geregistreerde handelspreparaat geleverd wordt, welke op de afdeling in de instelling nog gebroken moet worden. In beide situaties zijn de risico’s afgewogen en tegen elkaar afgezet. Deze risicoanalyse is gestuurd naar de IGJ maar heeft geen wijziging in standpunt van de IGJ opgeleverd. De apotheek is met de leverancier van de baxterrol in gesprek gegaan en er kunnen toch enkele halve tabletten in de baxterrol worden opgenomen.
  • Medicatie incidenten worden ook besproken in de geneesmiddelencommissie.
  • In november 2018 heeft een pilot gelopen op een afdeling van het Wereldhuis m.b.t. het digitaal aftekenen van medicatie. De pilot is als heel succesvol ervaren en daarom is besloten om het digitaal aftekenen van medicatie voor heel Zorggroep Elde in te voeren.

Vallen

  • a.v. valincident met een glijzeil is vanuit pdl commissie en commissie preventie fysieke belasting een duidelijk advies gegeven wanneer welk glijzeil mag worden ingezet en dit is vastgelegd in een protocol.
  • De commissie heeft geconstateerd dat met name in de beginperiode van een opname valincidenten voorkomen aangezien er dan nog geen beleid is afgesproken. Er vindt eerst een observatieperiode plaats voordat overleg kan plaatsvinden over een geaccepteerd risico. M.b.t. kwetsbare cliënten is ZGE terughoudend m.b.t. inzet van vrijheidsbeperkende maatregelen.

Agressief gedrag

  • Probleemgedrag komt steeds meer voor en daarvoor willen we medewerkers handvatten bieden hoe om te gaan met dit gedrag, o.a. d.m.v. een eenvoudig stappenplan / methodiek voor signaleren en opvolgen van probleemgedrag.
  • Afdeling de Oleander (gespecialiseerd in cliënten met zeer ernstig probleemgedrag) is in consult geraadpleegd.

Bij medicijnincidenten wordt het hoogste gescoord op ´vergeten te geven door medewerker´. De MIC-commissie heeft hierop actie ondernomen en heeft een extra controle ingebouwd. Deze extra controle zorgt wordt door een andere medewerker op een bepaald tijdstip gecheckt. Ze controleren of alle medicatie conform de toedienlijst is afgetekend.

4. Calamiteiten in 2018

In 2018 heeft zich één calamiteit bij een cliënt plaatsgevonden betreffende ‘geweld in de zorgrelatie’. De calamiteit is gemeld bij de IGJ. Een prismateam, o.l.v. een externe voorzitter heeft de calamiteit onderzocht. De adviezen van het prismateam zijn door de organisatie opgevolgd.

5. Prisma analyse

Er heeft in 2018 een interne prisma analyse plaatsgevonden n.a.v. een valincident bij een cliënt. Een verbetermaatregel is dat vanuit de PDL-commissie en commissie preventie fysieke belasting een duidelijk advies is afgegeven wanneer welk glijzeil mag worden ingezet. Dit is protocollair vastgelegd.