Leren van incidenten

Leren van incidenten

Melding incidenten en calamiteiten

Zoals in alle organisaties waar mensen werken gaat er ook binnen Zorggroep Elde wel eens iets fout. Daarom zijn er binnen de Zorggroep verschillende MIC-commissies (Meldingen Incidenten Cliëntenzorg) ingesteld. Deze commissies onderzoeken incidenten, zoals bijvoorbeeld een cliënt die uitglijdt door gladde zolen. Het gaat hierbij niet zozeer over de ‘schuldvraag’. Alles is erop gericht om van de fouten te leren en deze in de toekomst te voorkomen. De meeste MIC-meldingen bij Zorggroep Elde betreffen valincidenten en medicijnincidenten. De MIC-commissie rapporteert hier intern over in een separaat jaarverslag. Om deze incidenten te voorkomen, worden extra inspanningen verricht.

Prisma-methode
Ernstige incidenten worden geanalyseerd met behulp van de PRISMA-methode. PRISMA staat voor ‘Prevention and Recovery Information System for Monitoring and Analysis’. De incidenten en de getroffen (verbeter)maatregelen worden structureel in het werkoverleg binnen de teams besproken.

Verbeterplannen voor 2018

  • De procedure voor het analyseren van een incident (intern en extern) wordt dit jaar vernieuwd. Naar aanleiding van eerdere calamiteitenonderzoeken was er behoefte voor een herziening van de procedures omtrent calamiteitenonderzoek. Het proces, de werkwijze, afspraken en verantwoordelijkheden worden nu duidelijker op papier gezet.
  • De procedure het melden van een calamiteit aan de IGJ wordt geactualiseerd, zodat het beter aansluit bij de nieuwe procedure die wordt opgesteld voor calamiteitenonderzoek.
  • Het is van belang dat er genoeg geschoolde medewerkers zijn binnen Zorggroep Elde die een calamiteitenonderzoek kunnen uitvoeren. Daarom wordt er dit jaar een PRISMA-scholing aangeboden aan een aantal verpleegkundigen niveau 5 en de MIC-commissie leden.

Resultaten

Hieronder worden de resultaten betreffende de MIC-commissie over 2017 beschreven.

1. MIC-reglement

In maart 2017 is het MIC reglement geëvalueerd en o.a. explicieter is aangegeven wat wel en niet gemeld dient te worden.

2. Incidenten die gemeld zijn

In het jaar 2017 zijn de incidenten die gemeld zijn bij de MIC-commisie voornamelijk val- en medicijnincidenten. De MIC-commissie heeft aangescherpt wat wel en niet als een incident gemeld moet worden en wanneer rapporteren volstaat (bv. bij een geaccepteerd valrisico tenzij er letsel is opgetreden).

3. ‘Vergeten te geven door medewerker’

Bij medicijnincidenten wordt het hoogste gescoord op ´vergeten te geven door medewerker´. De MIC-commissie heeft hierop actie ondernomen en heeft een extra controle ingebouwd. Deze extra controle zorgt wordt door een andere medewerker op een bepaald tijdstip gecheckt. Ze controleren of alle medicatie conform de toedienlijst is afgetekend.

4. Calamiteiten in 2017

In 2017 heeft één calamiteit bij een cliënt plaatsgevonden. De calamiteit is gemeld bij de IGJ. Een prismateam, o.l.v. een externe voorzitter heeft de calamiteit onderzocht. De adviezen van het prismateam zijn door de organisatie opgevolgd.